在宅医療にかかるお金

2013年4月3日
梶原診療所 在宅サポートセンター長 平原佐斗司

在宅療養を始めようとする御本人と御家族にとって、在宅医療にどれぐらいお金がかかるかは重要な問題です。

在宅医療にかかるお金は、①医療機関への支払い、②薬局への支払い、③介護保険の自己負担などが主なものです。

在宅ケアを受ける場合、多くの方は介護保険を利用します。この場合、医療機関に支払う医療費とは別に介護保険の支払いが生じます。介護保険の支払いは、要介護度とケア内容によって異なってきますので、これらが決まった後ケアマネージャーにご相談ください。

また、院外薬局の場合は、薬局への薬剤費・調剤費などの支払いが生じます。薬剤費についても、使用する薬剤によってかなり異なりますので、かかりつけ薬局にご相談ください。

ここでは、訪問診療をうける医療機関への支払いについて解説します。

医療保険制度そのものが複雑なため、在宅医療を受けた場合の一部負担金についても個別のケースでかなり異なります。

健康保険の種類によって、表のように在宅医療に要した医療費の1割から3割までの自己負担が生じます。

また、これらの医療費負担を軽減する様々な制度があります。

例えば、在宅患者さんの中には、難病や障害制度などによって、医療費が大幅に軽減される方がいます。

また、高額療養費制度によって、医療機関や訪問看護ステーションに対しての支払いについては、低所得者の高齢者は月8,000円、一般の高齢者は月12,000円までとなるなど、限度額以上の支払いは免除されます。薬剤費も合わせて月あたりの医療費の合算のうち、限度額を超えた分は、後に還付を受けることもできます。

在宅の医療制度は非常に複雑で、地域によって、あるいは所得などに応じて異なっており、個別の医療費については、医療機関の医療事務員やソーシャルワーカー等にご相談ください。

在宅医療の主な対象は、75歳以上の後期高齢者の方が多いので、多くの方が1割負担です。ここではそういった方を想定して、在宅医療にかかる医療費について解説します。

表は、都内某診療所の患者さんの在宅の保険点数の分布です。(医療点数1点が10円ですので、1割負担の方は、グラフの数字がそのまま自己負担額(円)を表していると考えてください。)

在宅医療を受けている人の医療点数は、91%が10,000点未満、78.3%は7,500点未満でした。また、平均は8,631点、中央値は6,984点でした。

つまり、多くの人が1割負担だとすると、8割近い人が、月7,500円以下の自己負担ということになります。さらに、高額療養費制度によって、低所得者の場合は月8,000円以上、一般の高齢者の場合月12,000円以上の支払いが免除されますので、ほとんどの人はこれらの基準より少ない支払いとなります。 (ご自身の自己負担限度額は、市区町村の窓口で確認してください。)

安定した方への医療費の自己負担分の支払いについて、例を挙げて説明します。

Aさんは、93歳の女性で、中等度のアルツハイマー型認知症を患っています。

現在は、もの忘れはあるが、デイサービスを利用し、穏やかに過ごしています。医師に月2回の訪問診療を受けています。訪問診療では、接し方や環境整備のアドバイス、意思決定の援助、急変時の治療などを行います。

月2回の訪問診療(1回830点)と定期的に訪問し、24時間駆けつける体制を保証する在宅時医学総合管理料(機能強化型)4,600点を合わせて、月6,260点(62,600円)となり、1割の自己負担6,260円を支払います。

このように、訪問診療を受けている方でも、Aさんのように安定している方であれば、月々7千円以内の自己負担と考えてよいでしょう。

在宅医療の医療点数は、大きく分けて、①在宅総合診療料という管理料と、②医師が自宅訪問・診察する訪問診療料や往診料、③医療機器の管理料や医療処置、各種検査にかかる費用、④その他(訪問看護指示料など)に分けられます。

Aさんのように落ち着いている方は、①の在宅総合診療料とその算定条件である月2回の訪問診療料のみということになります。

在宅時医学総合管理料とは、在宅で療養するにあたり、医師が定期的に往診を行う必要があり、ご病状の急な変化及び急病の発症などに対し、夜間・休日を含む24時間の診療体制での療養管理を実施したことに対しての料金です。

このAさんがある月に肺炎にかかり、採血やレントゲン検査を行い、1週間毎日点滴や注射をした場合、保険点数が22,370点(223,700円)となりました。1割負担だとすると22,370円の支払いとなりますが、高額療養費制度が適応され、12,000円の支払いとなりました。尚、この場合、院外薬局で支払った薬剤費は、償還されます。

次の表は、在宅医療にかかる料金を示しています。

最後に、自己負担が高くなりがちな3割負担の方の支払いを見てみましょう。在宅医療の対象の方の多くは1割負担ですが、70歳未満の方や現役世代並みの所得のある高齢者は3割負担になります。

Bさんは、60歳男性で、大腸癌末期で在宅療養中です。

1ヶ月にかかった医療点数19,062点で、3割負担のAさんの自己負担は57,186円と高負担になります。

加えて、院外薬局で処方するモルヒネなどの医療用麻薬の薬価が高いため、医療機関に支払う医療費に加えて薬剤費の自己負担が見過ごせません。Bさんの薬剤費は、医療用麻薬(オピオイド鎮痛薬)だけで3,936点、3割負担の自己負担額として11,811円かかりました。また、末期のがん患者さんでは、訪問看護は医療保険を使います。

この方は、入院中に抗がん剤治療と入院費のために、3回以上高額療養費の本来の負担の上限額を超えたため、在宅での高額療養費は44,400円になっていました。そのため、医療機関からの請求は44,400円でした。

また、12,786円(57,186円-44,400円)と薬剤費、訪問看護ステーションの請求分は高額療養費制度によって、後に償還されることになります。

在宅医療にかかるお金はこのようにとても複雑です。高額療養費や障害・難病などの制度、生活保護などの制度を駆使して、療養環境を整備していくことも、医療機関の役割です。在宅医療にかかるお金についても、訪問診療を受けている医療機関の事務やソーシャルワーカーに御相談ください。

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